和漢医薬学の基礎と臨床の橋渡しを推進する

和漢医薬学会

学生会員 入会申込フォーム

(備考欄以外は全て必須)

入会申込者氏名 (全角)
・フリガナ (全角)
・性別   
・生年月日 西暦 日生
歳)(半角入力)
・所属大学、または大学院の名称
・申込時の学年 年生(半角入力)
・所属学部
・研究領域のキーワード(5語程度)



所属先の住所 -
・電話番号 (例 076-434-7635)
・メールアドレス (半角入力)
自宅住所 - (半角入力)
郵便物送付先
推薦者氏名(担当教員の推薦)※
・推薦者の所属
・推薦者の職位
・推薦者のメールアドレス (半角入力)
備考

※担当教員の推薦者がいない場合は、学会事務局にご相談ください。